2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인부담률이 90%로 올라갑니다.
아동·임산부·중증·희귀질환자 등 의학적으로 잦은 진료가 필요한 환자는 적용 대상에서 제외됩니다.
실손보험이 있다고 무조건 부담이 없어지는 것은 아니므로 가입 세대와 약관, 보장 범위를 따로 확인할 필요가 있습니다.
병원을 자주 다니는 사람이라면 눈여겨볼 건강보험 제도 변경이 발표됐습니다.
보건복지부가 2026년 9월 8일 발표한 내용에 따르면 2027년부터 연간 외래진료 횟수 기준이 기존 365회에서 300회로 낮아집니다. 300회를 넘긴 뒤 받는 외래진료에는 본인부담률 90%가 적용됩니다.
제목만 보면 “병원을 많이 가면 이제 진료비의 90%를 모두 내가 내야 하나?”라는 생각부터 들 수 있습니다. 실제로 누구에게 적용되고, 실손보험 가입자는 무엇을 확인해야 하는지 나눠서 보겠습니다.
2027년부터 무엇이 달라질까?
가장 중요한 변화는 본인부담률 90% 자체가 새로 생기는 것이 아니라 적용 기준이 연 365회에서 연 300회로 낮아진다는 점입니다.
| 구분 | 현재 | 2027년 1월 1일부터 |
|---|---|---|
| 기준 횟수 | 연 365회 초과 | 연 300회 초과 |
| 적용 시작 | 366회째 | 301회째 |
| 본인부담률 | 90% | 90% |
연 300회는 단순 계산하면 한 달 약 25회, 일주일에 약 6회꼴입니다. 일반적인 의료 이용보다는 상당히 많은 횟수입니다.
복지부 자료에 따르면 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연간 300회를 초과한 사람은 7,765명이었고, 이들의 평균 외래진료 횟수는 약 344.7회였습니다.
300회를 넘었다고 모두 90%를 내는 것은 아니다
여기서 가장 중요한 예외가 있습니다. 치료 특성상 의료기관을 자주 이용할 수밖에 없는 환자에게 동일한 기준을 적용하지 않습니다.
- 아동
- 임산부
- 산정특례 대상 중증장애인
- 중증질환자
- 희귀질환자
- 중증난치질환자로 해당 질환의 치료를 받는 경우
이 기준에 직접 해당하지 않더라도 의학적으로 잦은 외래진료가 필요하다면 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회의 심의를 통해 예외가 인정될 수 있습니다.
단순히 '300회를 넘었다'는 사실만으로 모든 환자에게 일괄적으로 90%가 적용된다고 이해하면 안 됩니다. 질환과 진료의 의학적 필요성에 따른 예외 기준이 있습니다.
본인부담 90%면 실제 진료비는 얼마나 늘어날까?
예를 들어 건강보험이 적용되는 외래진료의 급여비용이 10만 원이라고 가정해보겠습니다.
본인부담률 90%가 적용되면 환자가 부담해야 하는 금액은 단순 계산으로 9만 원입니다. 실제 진료비는 의료기관 종류와 진료 항목, 환자의 자격 등에 따라 달라질 수 있으므로 이 금액은 구조를 이해하기 위한 예시입니다.
이번 변화의 영향을 판단할 때는 '병원을 몇 번 갔는가'보다 실제로 연간 외래진료 300회를 넘길 가능성이 있는지를 먼저 확인하는 것이 중요합니다.
실손보험이 있으면 90% 부담도 돌려받을 수 있을까?
이 부분은 건강보험 제도와 실손보험을 분리해서 봐야 합니다.
이번 개정은 국민건강보험의 본인부담 기준 변경입니다. 실손보험은 별도의 민간보험 계약이기 때문에 가입 시기와 상품 세대, 약관에 따라 자기부담률과 보장 범위가 다릅니다.
또한 2026년 5월부터는 5세대 실손보험도 판매되고 있습니다. 따라서 현재 시점에서 단순히 “4세대 실손으로 바꾸면 된다”는 식으로 접근하는 것은 적절하지 않습니다.
현재 실손보험이 있다면 먼저 다음 내용을 확인하는 편이 좋습니다.
- 내 실손보험이 몇 세대 상품인지
- 급여 의료비의 자기부담 조건은 어떻게 되는지
- 갱신 시 보험료가 얼마나 변했는지
- 새 상품으로 전환할 경우 보장 범위가 어떻게 달라지는지
- 기존 계약을 해지했을 때 되돌릴 수 있는지
보험료가 낮다는 이유만으로 기존 실손을 바로 전환하기보다는 현재 보장 내용과 새 상품의 자기부담·비급여 보장 조건을 함께 비교해야 합니다.
내 외래진료 횟수는 어디서 확인할까?
현재도 본인의 의료 이용 횟수를 직접 확인할 수 있습니다.
국민건강보험 홈페이지와 The건강보험 앱의 진료·투약정보 메뉴에서 자신의 의료 이용 내역을 확인할 수 있습니다. 병원을 자주 이용하는 경우라면 연말에 갑자기 횟수를 확인하기보다 중간중간 누적 이용량을 확인하는 편이 좋습니다.
이번 변경에서 실제로 확인해야 할 것
일반적인 외래 이용자라면 연 300회를 넘기는 경우는 드뭅니다. 정부가 공개한 2025년 통계를 기준으로도 300회 초과 이용자는 전체 외래진료 이용자 가운데 일부였습니다.
반대로 여러 병원을 반복적으로 이용하거나 장기간 지속적으로 외래치료를 받고 있다면 자신의 연간 이용 횟수와 예외 적용 여부를 확인할 필요가 있습니다.
실손보험 가입자라면 이번 제도를 이유로 곧바로 보험을 바꾸기보다는 현재 계약의 보장 범위와 보험료, 자기부담 구조부터 확인하는 순서가 더 중요합니다.
2026년 10월 기준
주요 확인 자료: 보건복지부 「국민건강보험법 시행령」 개정 관련 2026년 9월 8일 발표, 금융위원회 5세대 실손보험 출시 자료
보험 상품의 실제 보장 여부와 보험금 지급 조건은 가입한 상품의 약관 및 보험회사 확인이 필요합니다.